Klachtenformulier 2





Gelukkig zijn de meeste mensen tevreden over de door ons geboden zorg. Het kan natuurlijk gebeuren dat er iets niet goed gaat of dat u ergens ontevreden over bent. Dit kan te maken hebben met de behandeling, bejegening of bijvoorbeeld te maken hebben met de bereikbaarheid van onze praktijk.

Het liefst gaan we hier dan zo snel mogelijk met u over in gesprek, zodat we helder krijgen wat er aan de hand is en samen naar een oplossing kunnen zoeken.

Als u onderstaand klachtenformulier invult dan zal de klachtenfunctionaris van onze praktijk contact met u opnemen om een afspraak te maken. We streven ernaar dit binnen drie werkdagen te doen. In de vakantietijd kan dit langer duren maar dan zullen we u hierover informeren. We zullen met u afstemmen wie er bij dat gesprek aanwezig zijn.

Het is ook mogelijk om uw klacht in te dienen bij een onafhankelijke klachtenfunctionaris. Deze hulp is gratis. Hiervoor zijn wij aangesloten bij de Stichting Klachten & Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE). U kunt de klacht indienen via hun website: www.skge.nl

Uw gegevens (degene die de klacht indient)



Voornaam
Achternaam
Postcode
Woonplaats
ManVrouw
Telefoon




Gegevens van de patiënt (kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn)



Voornaam
Achternaam
Geboorte datum patiënt
Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote):







Aard van de klacht




Datum Klacht
Tijdstip
De klacht gaat over
medisch handelen van medewerkerbejegening door medewerker(= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)administratieve of financiële afhandelingiets anders
Omschrijving van de klacht
Als u hieronder op verstuur klikt ontvangen wij uw klacht. We nemen daarna telefonisch of schriftelijk contact met u op